様式第１号
花巻市指名競争入札参加資格審査申請書（物品・リース関係）
申請年月日 平成 年 月 日 花巻市長 上 田 東 一 様
受付番号
申 請 者
所在地
〒 －
代表者印
（実印）
(ふりがな) 商号又は名称
(ふりがな) 代表者職氏名
電話番号
（ ） －
ＦＡＸ番号
（ ） －
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
権限委任先営業所等【当市との窓口になる営業所等を記入のこと】
受 任 者
所在地
〒 －
(ふりがな) 営業所等名
(ふりがな) 職・氏名
電話番号
（ ） －
ＦＡＸ番号
（ ） －
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
花巻市が行う物品の買入れ等又はリース業務に係る指名競争入札に参加したいので、関係書類を添えて入 札参加資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
参加を希望する営業種目【希望する営業種目に○印を付けること。】
１.事務用品 ２.ＯＡ機器用品 ３.図書 ４.教材器具
５.繊維・ゴム ６.家具・什器 ７.室内装飾品 ８.厨房機器・浴槽施設
９.冷暖房器具 10.燃料 11.車両 12.電気機器
受付印
13.写真光学機器 14.理化学機器 15.機械器具 16.建設・機材 17.消防・保安・防災用品 18.医療用機器 19.介護用品 20.薬品 21.農業用資材 22.スポーツ用品 23.音楽用品 24.遊具
25.日用雑貨・金物 26.記念品・贈答品 27.看板・標識・模型 28.美術品・陶芸品 29.選挙用品 30.印刷・製本 31.リース 32.その他
